Dépakine : les médecins se justifient

 

De nouveaux chiffres préoccupants, et encore bien des interrogations sur l’ampleur et les dessous de ce que les associations de victimes appellent le scandale de la Dépakine. Mercredi 24 août, les autorités sanitaires ont révélé que plus de 14 000 femmes enceintes ont été exposées à l’acide valproïque – substance active de la Dépakine et de ses génériques – en France entre 2007 et 2014, alors même que les dangers de ce médicament pour l’enfant à naître étaient connus, et sa prescription pendant la grossesse explicitement déconseillée depuis 2006.

Disponible depuis cinquante ans, ce médicament est indiqué essentiellement dans le cadre d’épilepsie et de troubles bipolaires. Les risques de malformations, suspectés dès les années 1980, concernent jusqu’à 10 % des enfants exposés in utero. Des troubles neuro-développementaux (atteinte du QI, autisme…), décrits après 2000, peuvent être présents dans 30 à 40 % des cas. Le nombre total de personnes handicapées à la suite d’une exposition prénatale à la Dépakine reste à déterminer. Il serait d’au moins 50 000 en France, selon l’Association d’aide aux parents d’enfants souffrant du syndrome de l’anticonvulsivant (Apesac), dont plusieurs familles ont porté plainte contre X, entraînant l’ouverture d’une enquête préliminaire.

 

Les 14 322 prescriptions de valproate pendant la grossesse recensées entre 2007 et 2014, à partir des bases de données de l’assurance-maladie, ont été faites le plus souvent (57 %) dans un contexte d’épilepsie et, dans 43 % des cas, pour un trouble bipolaire. En huit ans, leur nombre a diminué de 42,4 %, avec un report de prescriptions vers d’autres médicaments. La baisse a été plus marquée dans le cadre de l’épilepsie (– 56 %) que pour les troubles bipolaires (–18 %). L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) note aussi que les prescripteurs de Dépakine chez une femme enceinte sont plus souvent des généralistes libéraux que des spécialistes : dans les deux tiers des cas pour l’épilepsie, 4 cas sur 10 pour les troubles bipolaires.

Baisse des prescriptions

Comment expliquer un nombre encore aussi élevé de prescriptions chez des femmes enceintes ces dernières années, alors que les dangers étaient connus et notifiés officiellement ? Manque d’information des prescripteurs, réticence à changer les habitudes, ou preuve de plus de la défaillance du système de régulation et de surveillance des médicaments ? Pour l’Apesac, le dossier relève du « scandale d’Etat ». L’association interpelle aussi Sanofi, fabricant de la Dépakine.

« Je ne suis pas étonné ni choqué de ces chiffres, compte tenu de la réalité de l’épilepsie, souligne le professeur Philippe Derambure (CHU de Lille), président de la Ligue française contre l’épilepsie. Les neurologues connaissent bien les risques des antiépileptiques pendant la grossesse, qui ne concernent pas seulement la Dépakine, et en informent les femmes en âge de procréer. Mais 90 % des épileptiques n’ont pas vu un neurologue depuis plus d’un an. Souvent, les patientes nous consultent alors qu’elles sont déjà enceintes. » Pour ce spécialiste, le nombre de prescriptions de valproate pendant la grossesse peut encore être réduit. « Mais on restera dans des chiffres non négligeables compte tenu de la fréquence de l’épilepsie (qui touche une personne sur cent) et du pourcentage de cas, autour de 3 %, où ce médicament ne peut être substitué », prévoit-il.

 

« La baisse des prescriptions depuis 2007 montre que le message est passé, mais il y a encore une bonne marge de progression », estime de son côté le professeur Vincent Navarro (épileptologue à la Pitié-Salpêtrière, à Paris), en regrettant que les deux tiers des prescriptions de Dépakine chez la femme enceinte épileptique soient le fait de généralistes.

« En psychiatrie, l’objectif zéro Dépakine pendant la grossesse paraît atteignable. Bien des praticiens n’en prescrivent déjà plus à leurs patientes en âge de procréer, relève le docteur Marc Masson (clinique de Garches, dans les Hauts-de-Seine), spécialiste des troubles bipolaires. Ce qui me frappe dans cette étude, c’est que la baisse de la prescription est plus lente qu’en neurologie. Peut être parce qu’il existe moins de traitements de substitution pour les troubles bipolaires que dans l’épilepsie. » Peut-être, aussi, du fait d’une prise de conscience plus tardive parmi les psychiatres.

« Précautions d’emploi »

Les généralistes, eux, n’apprécient guère d’être pointés du doigt. « Attention à ne pas réécrire l’histoire, réagit le professeur Vincent Renard, président du Collège national des généralistes enseignants. Jusqu’à ces dernières années, il n’y avait pas d’alerte rouge sur ces médicaments pendant la grossesse, seulement des précautions d’emploi. Il n’est donc pas étonnant que leur prescription n’ait pas chuté drastiquementLes généralistes n’initient que très peu les traitements par Dépakine. On peut difficilement leur reprocher d’avoir prescrit un médicament qui n’était pas contre-indiqué et qui avait été instauré en milieu spécialisé. D’autant plus que le message principal sur le sujet était surtout sur les dangers d’une interruption de traitement. »

« C’est une étude bien faite, mais il manque des éléments importants sur le contexte de ces prescriptions : ont-elles été faites en connaissance de cause, avec le consentement de la patiente ? », s’interroge de son côté le professeur Bruno Falissard, pédopsychiatre et épidémiologiste (Inserm Paris).

Du devenir de ces 14 322 grossesses, on sait encore peu de choses, si ce n’est qu’elles ont conduit à 8 701 naissances vivantes (30 % ont avorté, dans un contexte d’IVG ou d’interruption médicale). L’évaluation des conséquences sanitaires chez les enfants de cette cohorte es, elle, attendue pour 2017. Compte tenu de la fréquence des malformations liées à la Dépakine, des centaines d’enfants pourraient être concernés pour cette seule période 2007-2014. Sans compter les milliers de cas de troubles neurodéveloppementaux qui apparaîtront dans les années à venir.

 Sandrine Cabut


 

Epilepsie : la France n'est pas à la hauteur

L'électroencéphalogramme (EEG), enregistrement de l'activité électrique cérébrale, est un examen indispensable au bon diagnostic et au bon suivi de l'épilepsie. Mais il est de moins en moins accessible.

Un commentaire du rédacteur en préambule :

Cette mobilisation autour de la conduite à tenir à l'occasion d'une première "crise" et plus largement autour du suivi de la Maladie Épileptique (qui se définit par la répétition de crises) est bien sûr bienvenue, mais me laisse perplexe.

Je n'ai pas abusé de ce site pour exprimer mon opinion, mais ma modeste pratique de 35 ans de Neurologie me conduit à observer objectivement que la situation actuelle n'est que le résultat d'une politique initialement consensuelle des Pouvoirs Publics (Ministère de la Santé et Sécurité Sociale)  et des Sociétés organisatrices de ce mouvement.

Le Neurologue de proximité, en ville ou à l'hôpital, sait qu'une personne sur 10 fera une "crise" dans sa vie et que parmi ce lot une sur 10 verra se répéter cette "crise". Bref calcul : 6 000 000  de concitoyens feront une manifestation pour 600 000 qui sont des malades épileptiques.

La "prise en charge" ("sic") était mieux effectuée au ... siècle dernier : pourquoi ? Une médecine de proximité compétente, diligente, disponible a été sciemment broyée.

Pouvez-vous imaginer une suspicion de pathologie cardiaque sans ECG, pouvez-vous imaginer une suspicion de pathologie diabétique sans prise de sang, pour être "moderne" pouvez-vous imaginer opérer une appendicite sans imagerie sophistiquée ?

Voilà donc que dans les années 90  des enseignants de Neurologie ont crié dans des revues confidentielles, puis généralistes, relayées par les grands médias nationaux que l'EEG n'avait aucune utilité surtout face aux imageries cérébrales.

Relai est donc pris par les tutelles et la CNAM à l'occasion d'une refonte de la nomenclature en 1998 où cet examen n'est pas considéré donc valorisé mais - nous avait-on promis - serait pris en compte en complément de la consultation (comme cela se faisait à l'hôpital) . Promesse ...

Malgré des réunions "théodules" rien ne bouge jusqu'à la Tarification À l'Activité (T2A) : le comptable des deniers des structures publiques s'aperçoit que l'examen EEG (de plus en plus abandonné économiquement par les jeunes - et moins jeunes- Neurologues de proximité) n'est pas rentable ( pas de modification de tarif depuis 1998, durée 45 minutes, technicienne qualifiée réglementaire, présence du médecin, secrétaire et matériel informatique pour le compte-rendu ... pour un peu plus de 55 €).

Effet boomerang : le dénigrement d'un examen fonctionnel essentiel dans une pratique de proximité bon marché a conduit 20 ans plus tard à diffuser dans les grands médias nationaux ( conférence de presse des Autorités ) une carence prévisible si ce n'est orchestrée.

Le médecin de proximité savait programmer le jour même un EEG ( vous verrez les délais effarants ci-dessous) et gérer avec humanité cet orage dans son contexte personnel,  familial et professionnel. Il connaissait aussi ses limites et sollicitait dès qu'il le jugeait nécessaire un confrère "expert" qui n'était pas encore "débordé".

Bernard Montagne

 

 

 

 
 
 
 
 
 
Soline Roy    10/2015
Experts et associations réclament une meilleure prise en charge de cette pathologie neurologique très fréquente.

 

Cinq à sept cent mille patients en France, dont plus des deux tiers ne font plus de crises s'ils sont correctement soignés. Deuxième maladie neurologique invalidante derrière Alzheimer, l'épilepsie est «l'exemple le plus clair de désordre neurologique pour lequel un traitement efficace et rentable est disponible», clamait en 2010 un rapport européen. Depuis, «l'Europe progresse, mais la France régresse», accuse Emmanuelle Allonneau-Roubertie, directrice générale de la Fondation française pour la recherche sur l'épilepsie (FFRE). «Le dialogue avec les pouvoirs publics n'a pas bougé depuis vingt-cinq ans», ajoute Bernard Esambert, président de la FFRE, qui regrette que l'épilepsie exhale encore trop souvent un parfum diabolique. Selon un sondage Sofres mené en 2000 pour la FFRE, plus de 8 % des Français lui attribuaient une origine… surnaturelle!

Signe du peu d'appétit des autorités sanitaires: les recommandations de prise en charge de la première crise n'ont été édictées qu'en 2014, sur initiative de la Société française de neurologie (SFN). Des recommandations attendues, mais jugées inapplicables en l'état.

• Trop d'erreurs de diagnostic

«Sur 100 patients épileptiques, 30 ou 40 sont jugés pharmacorésistants (ils continuent à faire des crises malgré le traitement), explique le Dr Arnaud Biraben, épileptologue au CHU de Rennes et président de la Ligue française contre l'épilepsie. Mais 8 ou 10 d'entre eux ne sont en fait pas épileptiques!» Une convulsion peut signaler une toute autre pathologie (tumeur, lésion cérébrale, voire crise psychogène…) et l'épilepsie peut prendre mille et un visage parfois mal connus (absences, chutes, hallucinations, comportements incongrus…). On compte ainsi quelque 80 syndromes et «une trentaine de médicaments, qui ont leurs spécificités et dont certains peuvent aggraver certains types d'épilepsie», met en garde Arnaud Biraben. Par excès ou par défaut, les erreurs de diagnostic concerneraient jusqu'à 26 % des patients.

• Des mois d'attente pour un EEG

L'électroencéphalogramme (EEG), qui permet de déceler les anomalies de l'activité électrique cérébrale, devrait être réalisé «au mieux dans les 24-48 h» suivant la première crise selon les recommandations de la SFN, puis régulièrement au cours du suivi. Or les délais sont de plus en plus longs: un grand hôpital parisien annonce ainsi… six mois d'attente pour un EEG pédiatrique, alors qu'un retard de prise en charge peut entraîner de graves troubles cognitifs! «Sans EEG, on se fie à notre flair. Et on se trompe dans 15 à 20 % des cas», précise Arnaud Biraben. Un peu comme si un médecin soupçonnant un diabète prescrivait de l'insuline à son patient sans avoir fait d'analyse sanguine.

En cause, une mauvaise valorisation de l'acte: 55,60 € en ville pour un examen qui exige du temps (au moins 45 minutes), du personnel et du matériel, et un spécialiste pour l'interprétation; si l'EEG est fait dans le même temps que la consultation l'examen rapporte moins de 1 euro. «Résultat: aucun neurologue installé en ville dans les dix dernières années ne pratique plus l'EEG», constate le Pr Philippe Derambure, chef du service de neurophysiologie au CHRU de Lille. Lui a fait ses comptes: en 2010, son service a dépensé 610.000 euros pour réaliser 8000 EEG, qui n'ont rapporté que 535.302 euros. De nombreux hôpitaux abandonnent donc cet examen peu rentable, et les spécialistes se font rares. «A Paris, l'AP-HP a recours à des entreprises privées qui font des EEG à la chaîne!», s'exclame Philippe Derambure. «On voit parfois des comptes-rendus totalement aberrants», s'alarme Arnaud Biraben.

• Un suivi trop peu spécialisé

Faute de filière de soin organisée, moins de 10 % des patients épileptiques sont suivis par un spécialiste. Or la maladie peut évoluer avec l'âge, de nouveaux traitements apparaissent, ou peuvent avoir des répercussions importantes (grossesse, contraception, conduite automobile, orientation professionnelle...) à certaines périodes de la vie. Tous évoquent ainsi le scandale de la Dépakine. «Les épileptologues savent depuis des années que le valproate de sodium est tératogène (dangereux pour le fœtus, NDLR), et peut favoriser retard mental et autisme explique Arnaud Biraben. Mais les généralistes ont reçu cette information tardivement au milieu de tout un tas d'autres. Et un médecin n'a pas le temps de consulter son Vidal à chaque renouvellement de prescription pour une patiente stable depuis plusieurs années…»

• Pour un Plan épilepsie

Longtemps désunies, sociétés savantes et associations de patients parlent désormais d'une seule voix pour réclamer la création d'un réseau spécialisé sur le modèle des «Consultations mémoire», une revalorisation de l'EEG, et un accompagnement psychosocial des patients, notamment les enfants pas toujours bien accueillis à l'école. «Il faut que les autorités régionales et les hôpitaux soient incités à s'organiser», glisse Didier Leys, président de la SFN. Ces dernières semaines, des délégations ont été reçus au cabinet du chef de l'État et au ministère de l'Éducation nationale, des rencontres avec la Direction générale de la santé et l'Assurance maladie sont prévues. Pas encore de promesse formelle, mais les oreilles s'entrouvrent. Hier soir, une conférence a permis de rendre publique ces revendications. «Il y a eu des plans pour toutes les maladies rares. Un jour, il y en aura bien un pour l'épilepsie», espère Emmanuelle Allonneau-Roubertie.

Conférence cerveau et épilepsie -

Breastfeeding and Maternal AED Use Do Not Lead to Long-Term Adverse Cognitive Effects in Children

 

Neurology Reviews. 2014 22(4):32.

WASHINGTON, DC—Children who have been breastfed by mothers with epilepsy who were taking antiepileptic drugs (AEDs) have no adverse cognitive effects at age 6, reported Kimford J. Meador, MD, at the 67th Annual Meeting of the American Epilepsy Society. The children also had a higher IQ and verbal index score than children who were not breastfed.

“Our results are encouraging, in that women with epilepsy can be less fearful of breastfeeding their babies,” said Dr. Meador, Acting Professor of Neurology and Neurological Sciences at the Stanford University School of Medicine in California. “Nevertheless, this is a limited study, and additional research is needed.”

Dr. Meador and colleagues conducted the prospective Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs study that enrolled pregnant women with epilepsy in the United States and United Kingdom between 1999 and 2004. All women were on monotherapy, which consisted of carbamazepine, lamotrigine, phenytoin, or valproate. The new analysis provides an update to previously reported data regarding the children’s cognitive status at age 3. No adverse effects on IQ were found at that time. “Age 6 is more predictive of school performance and adult abilities,” Dr. Meador explained.

To assess long-term neurodevelopmental effects in 181 children, the researchers used the Differential Abilities Scales. The study authors also assessed function in other cognitive domains, including verbal index, nonverbal index, memory index, and executive index.

“Results were analyzed as a function of whether the children had been breastfed,” stated Dr. Meador. The investigators used a linear regression model with age 6 IQ as the dependent variable in their primary analysis, and they conducted similar secondary analyses for the other cognitive measures. All mothers continued to take AEDs after giving birth, according to Dr. Meador.

The researchers found that 43% of the children had been breastfed, and the average duration of breastfeeding was 7.2 months. The investigators observed no statistical difference in breastfeeding rates among all AED groups. The most significant independent variables for predicting IQ at age 6 were maternal IQ, AED group, AED dose, periconceptional folate level, and breastfeeding.

“IQ was higher overall by four points for children who were breastfed [average IQ, 108] versus those who were not breastfed [average IQ, 104],” stated Dr. Meador. “For the other cognitive domains, only verbal index differed across the breastfed and nonbreastfed groups [average IQ, 105; and average IQ, 102, respectively], with a higher score for breastfed children.

“Our study does not provide a final answer, but at the present, we recommend breastfeeding to our mothers with epilepsy, informing them of the strength of evidence for risks and benefits,” Dr. Meador commented. “Our recommendation is based on the known positive effects of breastfeeding, the results of our study, an unsubstantiated theoretical risk, and theoretical reasons why breastfeeding on AEDs would not offer additional risk.”


 

 

Antiépileptiques et grossesse

Antiépileptiques et grossesse

Mise à jour : 26 mars 2012



L’acide valproïque est le plus tératogène des anticonvulsivants et des thymorégulateurs. 
Toutes les mesures doivent être mises en oeuvre pour éviter une grossesse sous acide valproïque. 
Pour plus d’informations, cliquez ici
  • Il est important que l’épilepsie soit bien équilibrée tout au long de la grossesse.
  • Ne pas arrêter ou modifier un traitement par antiépileptique sans l’avis du spécialiste.
  • En prévision d’une grossesse, une consultation pré-conceptionnelle est souhaitable.

  • L’anticonvulsivant qui soulève le moins d’inquiétude chez la femme enceinte à ce jour est la lamotrigine (Lamictal®) (cliquez ici) :
    • données très nombreuses pour l’aspect malformatif
    • données rassurantes pour le développement psychomoteur (jusuq’à 3 ans)
  • Viennent ensuite :
    • Le lévétiracétam (Keppra®) : les données sont aussi rassurantes pour les aspects malformatifs et psychomoteurs (jusqu’à 16 mois) que pour la lamotrigine, mais un peu moins nombreuses (cliquez ici)
    • L’oxcarbazépine (Trileptal®) : les données sont très nombreuses et rassurantes pour l’aspect malformatif, mais il n’y a pas encore de données sur le développement psychomoteur(cliquez ici).
  • Les anticonvulsivants suivants peuvent être prescrits en cours de grossesse, mais leur évaluation conduit à les proposer après la lamotrigine, le lévétiracétam et l’oxcarbazépine :
    • -** La phénytoïne (Di-Hydan®) (cliquez ici) :
      • données récentes très nombreuses qui écartent le risque malformatif évoqué par les études anciennes
      • données rassurantes mais peu nombreuses pour le développement psychomoteur
    • La gabapentine (Neurontin®), cliquez ici :
      • données nombreuses et rassurantes pour l’aspect malformatif
      • pas de données sur le développement psychomoteur.
    • La carbamazépine (Tégrétol®) (cliquez ici) :
      • données très nombreuses ; augmentation de la fréquence globale des malformations modérée si elle existe, mais présence de spina bifida avec un risque individuel qui reste faible
      • données plutôt rassurantes mais controversées pour le développement psychomoteur
  • Les benzodiazépines à visée antiépileptique sont utilisables en cours de grossesse : clonazépam (Rivotril®) (cliquez ici) et clobazam (Urbanyl®) (cliquez ici).
  • Si les options précédentes ne conviennent pas et que l’interruption des antiépileptiques suivants est impossible car elle risque de compromettre gravement l’équilibre maternel, leur utilisation est envisageable en cours de grossesse :

Seuls quelques noms de spécialités sont mentionnés dans ce site. Cette liste est indicative et n’est pas exhaustive.


CRAT - Centre de Référence sur les Agents Tératogènes 
Hôpital Armand Trousseau, 26 avenue du Docteur Arnold Netter, 75012 PARIS 
Tel/fax : ++33 (0)143412622
 - www.lecrat.org


Copyright CRAT 2013 - Tous droits réservés 2013 -

Saint Valentin de Terni (Saint Patron des épileptiques) donnant la bénédiction à un épileptique.

Bartholomé Zeitbloom ( 1455-1515 ), peinture d' autel
(Bayerische Gemälde-Sammlungen München)

Le cimetière des antiépileptiques

 Pour la Toussaint 2014

souvenir d'un disparu des médias de Neurologie

Le Journal Faxé

 

LE JOURNAL FAXE DE NEUROLOGIE

INFORMATION COMMUNIQUEE PAR L’ANLLF ET LE SNN

Directeurs de la Publication : Dr H. DECHY – Dr J. VRIGNEAUD

 

LE CIMETIERE DES ANTIEPILEPTIQUES : MEDICAMENTS «DISPARUS» OU «OUBLIES»

 

La mode est aux nouveaux médicaments antiépileptiques  (MAE) : depuis 1991, année de commercialisation  en France du vigabatrin, nous sont arrivés  successivement   le  felbamate  (1994),  la  gabapentine   (1995),  la  lamotrigine   (1996),  la  tiagabine  (1997),  le  topiramate  (1998),  la fosphénytoïne  (1999). D’autres molécules devraient rejoindre ce club prochainement,  dont certaines ne sont pas encore disponibles en France mais le sont dans d’autres pays (zonisamide, oxcarbazépine). Sans tomber dans la nostalgie, on peut ici évoquer le sort de plusieurs traitements antiépileptiques  qui ont eu leur heure  de gloire  mais qui ont été retirés  de la pharmacopée  en France,  ou n’y ont jamais  figuré.  Certains pourront trouver ici quelques renseignements utiles, car leurs patients peuvent avoir pris l’un de ces MAE il y a de nombreuses années. D’autres peuvent s’interroger sur la nature d’un MAE qu’ils ne connaissent pas et qui a été prescrit à l’un de leurs patients épileptiques sous d’autres cieux. D’autres enfin pourraient avoir la curiosité d’essayer, dans des indications  très particulières,  un MAE qui peut rester disponible sous certaines conditions en France, ou être déniché à l’étranger. 

Ces  MAE  «oubliés»  ont  été  retirés,  le  cas  échéant,  pour  plusieurs raisons : la principale est l’existence d’une toxicité importante, rendant le  rapport  bénéfice/risque  trop  défavorable.  D’autres  l’ont  été  par manque  d’intérêt  de la part des  prescripteurs,  ou en raison  de leur association   à   d’autres   MAE,   à   doses   fixes,   dans   une   même présentation  : le principe  d’une  préparation  pharmaceutique  «pure» prévaut, dans le domaine du traitement des épilepsies, depuis plusieurs années.    J’envisagerai  la  présentation  de  ces  MAE  «oubliés»,  ou négligés,  par  leur  ordre  chronologique  d’apparition  dans  la pharmacopée,   ou  par  l’ordre  chronologique   d’apparition   de  leur famille chimique  d’origine.  Il faut signaler que jusqu’à l’avènement des benzodiazépines à la fin des années 1950, tous les MAE (à l’exception des sels de brome) étaient issus d’une structure cyclique de base,   incorporant   l’urée,   dont   sont   dérivées   les   familles   des barbituriques,  de  la  phénytoïne,  des  succimides  et  des oxalolidinediones.

Les bromures

Les sels de brome furent les premiers médicaments efficaces dans le traitement des épilepsies : recommandés dès 1857 par Sir Charles Locock, un obstétricien, pour le traitement de l’épilepsie «hystérique» (crises associées aux menstruations,  hystéro-épilepsie,  crises induites par la masturbation...!),  ils continuent  à être prescrits dans certaines encéphalopathies épileptiques (syndrome de Lennox-Gastaut et formes apparentées), en particulier en Allemagne où ils restent considérés comme l’un des traitements les plus efficaces dans ces indications. Ils restent disponibles en préparation magistrale en France, le sel le plus utilisé étant le bromure de potassium. Leur utilisation nécessite la surveillance des taux sanguins, et le dépistage d’effets secondaires cutanés. Ils ne sont pas toujours très bien tolérés sur le plan cognitif.

La famille des barbituriques

Le  phénobarbital  (PB)  fur d’abord  utilisé  comme  sédatif,  mais  son activité anticonvulsivante fut constatée cliniquement dès 1912. Il reste, fort  heureusement,  commercialisé,  mais  le nombre  des  préparations qui en contiennent diminue : ont été retirées du marché ces dernières années plusieurs préparations composites (association à la phénytoïne, à des correcteurs), et encore dernièrement (fin 1997) l’Orténal® , qui contenait une amphétamine. D’autres barbituriques, dont la durée d’action est souvent plus brève que celle du PB, ont été très utilisés dans  l’épilepsie,   mais  sont  complètement   abandonnés   :  barbital,métharbital, mais le méphobarbital reste utilisé dans certains pays. L’étérobarb  a fait récemment  l’objet de quelques  études, mais n’est pas  commercialisé.   Certains  barbituriques   à  action  rapide  restent utilisés  en  anesthésiologie,   ou  en  épileptologie   (test  de  Wada  à l’amytal sodique).

Une prodrogue du PB, la primidone (Mysoline®), est toujours utilisée en épileptologie ; elle semble avoir quelques avantages par rapport au PB,   en   particulier   dans   le   traitement   de   certains   mouvements anormaux,  comme  les  myoclonies.  La barexaclone,  un autre  dérivé barbiturique   (commercialisée   sous  le  nom  de  Maliasin®  le  plus souvent,   disponible   dans  de  nombreux   pays  européens)   est  une molécule qui combine le PB à une substance «éveillante».

La famille des hydantoïnes

La phénytoïne  (PHT)  reste,  plus  de 60 ans  après  sa découverte  en 1938, un MAE très largement utilisé, en particulier dans les pays anglosaxons. De nombreuses préparations composites, contenant PHT, PB et éventuellement correcteurs des effets collatéraux, ont été retirées du marché, certaines sont toujours disponibles dans certains pays. D’autres hydantoïnes, dont le spectre d’action semble peu différent de celui de la PHT, ont connu un sort variable. La méphénytoïne (1947) est encore  disponible  dans certains  pays (Epilan®,  par exemple,  en Autriche). Cette molécule semble agir en partie grâce à son métabolite principal, le nirvanol, au nom évocateur. L’éthotoïne (1957) reste également  disponible  sous certains  climats.  En revanche,  le phéthénylate   (1950,   retiré   dès   1952)   n’avait   fait   qu’une   brève apparition sur le marché américain. La phénéturide, qui était l’un des composants  (avec  PB  et  PHT)  du  Trinuride®,  retiré  en  1986,  est encore disponible en Suisse sous le nom de Bénuride®, et peut être l’objet, en France, de préparations magistrales.

La phénacémide  (Epiclase®),  introduite  en 1951,  occupe  une place particulière dans la famille des hydantoïnes : il s’agissait sans doute de la molécule la plus puissamment active, en particulier sur les modèles animaux, mais elle était également responsable d’importants effets secondaires  (poussées  psychotiques,  mais  surtout  hépatite  toxique, chez près de 6% des patients traités, et aplasie médullaire, avec neutropénie chez près de 5%). Elle a été retirée du marché des MAE au cours des années 1960 dans la plupart des pays.

Le 19 septembre 1999

 

 

Dr Pierre Genton, Centre Saint Paul, Marseille


 

 

Une impression 3D de son cerveau a bien aidé un bébé/Doctor turns to 3D printers in a race to save a toddler's mind

 

 

article et vidéo de "The Verge" :

http://www.theverge.com/2014/9/3/6101223/doctor-turns-to-3d-printers-in-a-race-to-save-a-toddlers-mind#ooid=JqNmEycDp-HjTfZRuaih_pwskcB2_gBI

 

Aux États-Unis, à Boston, une équipe de chirurgiens d’un hôpital pour enfants utilise depuis un an des reproductions matérielles du corps de patients pour faciliter les interventions. Dernière victoire en date : un bébé sauvé d’une très grave épilepsie.

 
 

Deux modèles d'un cerveau d'un patient, réalisés avec
 des matériaux différents et destinés à l'équipe chirurgicale qui pourra s'exercer avant l'intervention. © Boston Children’s HospitalDeux modèles d'un cerveau d'un patient, réalisés avec des matériaux différents et destinés à l'équipe chirurgicale qui pourra s'exercer avant l'intervention. © Boston Children’s Hospital

 
 

La nouvelle, diffusée par le magazine The Verge, fait sensation : le petit Gabriel, un bébé de cinq mois, a pu être sauvé d’une crise épileptique gravissime, survenue au début de cette année, grâce à une opération complexe où une imprimante 3D a joué un rôle crucial. Comment ? Parce qu'une équipe de l’Hôpital des enfants de Boston (Boston Children’s Hospital) a réalisé un modèle en plastique très précis du cerveau de l’enfant avant de pratiquer une hémisphèrectomie.

Cette intervention, lourde et délicate, consiste à extraire ou à déconnecter complètement un hémisphère. Elle laisse des séquelles graves au patient, comme une disparition d’une moitié du champ visuel, mais qui peuvent s’atténuer ou se résorber avec le temps. L’épilepsie de Gabriel mettait sa vie en danger et cette hémisphèrectomie semblait la seule solution. Sur le modèle en plastique, réalisé après un scanner et imprimé avec une résolution de 16 microns (taille du plus petit volume réalisable), les chirurgiens ont pu s’exercer à l’intervention avant de la pratiquer sur l’enfant. Elle a duré 10 heures et Gabriel, aujourd’hui âgé de 18 mois, se porte bien d’après les personnes interrogées. « Réaliser un essai sur ce modèle nous a certainement aidés » explique le neurochirurgien Joseph Madsen sur le site de ce service de l'hôpital de Boston.

Une copie fidèle de la partie du corps à opérer est réalisée et remise à l'équipe chirurgicale en une journée. © Boston Children’s Hospital
Une copie fidèle de la partie du corps à opérer est réalisée et remise à l'équipe chirurgicale en une journée. ©Boston Children’s Hospital

L'impression 3D facilite les interventions mais aussi la formation

Dans l’air du temps, l’impression 3D est partout, pour fabriquer des petits gadgets en plastique, des pièces de réacteurs et même, peut-être, des pizzas pour astronautes si l’on en croit un curieux investissement de la Nasa. Le secteur médical s’y intéresse depuis plusieurs années, notamment pour réaliser des prothèses, comme des oreilles ou un implant crânien. À l’hôpital de Boston, un service, le Simulator Program, a été créé par l’équipe du docteur Peter Weinstock pour entraîner des chirurgiens à des techniques utilisables en pédiatrie et en médecine néonatale.

Après différentes analyses (radioscopies, scanners…), les données sont confiées à ce service qui réalise rapidement un modèle en taille réelle, avec des matières plastiques différant selon le type d’intervention. Les tissus et même les vaisseaux sanguins sont reproduits. Remis le lendemain seulement (alors que des impressions 3D médicales exigent des semaines), il permet aux chirurgiens de répéter à loisir leur intervention et de la mettre au point finement, bien plus efficacement qu’à l’aide de radios. Face au patient, ils seront alors en terrain connu, ce qui peut tout changer, particulièrement dans le cas des enfants, aux morphologies variables selon l’âge.

Le Simulator Program reste expérimental mais pourrait bientôt, espèrent ses concepteurs, devenir un service classique dans les hôpitaux. Le système pourrait aussi servir à la formation de futurs chirurgiens qui seraient ainsi confrontés à des cas très réalistes. Les classiques mannequins pourraient alors se voir parfois supplantés par ces sujets ou ces organes imprimés…


 

Épilepsie: du neuf contre les crises prolongées de l'enfant

Bodo Wentz: Fallsucht I

Céramique, 1983

L'original de cette sculpture se trouve au Musée de l'Epilepsie à Kork.

Bodo Wentz: Fallsucht I

L'artiste a voulu représenter deux aspects différents de l'épilepsie :

D'une part, son aspect médical : le cerveau est à l'origine de la maladie et les contractures du malade sont des symptômes impressionnants de la crise.

D'autre part, son aspect psychosocial : cette maladie chronique étant source d'exclusion sociale, d'isolement, d'abandon et de repli sur soi (symbolisé par la coquille d'escargot).

 

 
Soline Roy - le 02/12/2013
Un médicament délivré par voie buccale offre une alternative bienvenue pourles familles dans le traitement d'urgence des crises convulsives aiguës prolongées.

C'est un «pro­­grès thérapeutique mineur» aux yeux de la Haute autorité de santé (HAS). Et pourtant, la différence pourrait être majeure pour les patients. Imaginez: lors d'une balade en famille, un enfant épileptique fait une crise, qui se prolonge; la mère dégaine et casse une ampoule de diazépam pour y prélever une quantité donnée de produit, avant de baisser le pantalon de son enfant en pleine convulsions et de lui injecter le médicament dans le rectum, au vu des passants…

Ces gestes n'exigeant pas de compétences médicales mais difficiles à réaliser dans un contexte stressant, c'était la solution offerte par le Valium  (diazépam) rectal. Buccolam, solution de midazolam en seringues prédosées à injecter entre la gencive et la joue, offre désormais une alternative contre les crises convulsives aiguës prolongées chez les enfants de plus de 6 mois (dès 3 mois à l'hôpital).

Agir en 5 à 10 minutes

La France compte 52.000 à 98.000 enfants et adolescents épileptiques. Les médicaments visent, non à les guérir, mais à prévenir l'apparition de crises. Si une crise survient tout de même et ne cède pas spontanément, les benzodiazépines doivent entrer en scène en 5 à 10 minutes, «quand il y a plus de risque que la crise dure plutôt qu'elle ne s'arrête», explique le Dr Stéphane Auvin, neuropédiatre à l'hôpital Robert-Debré (Paris). «Pour l'enfant, une crise prolongée présente deux dangers: d'une part elle peut dégénérer en état de mal, par ailleurs les crises peuvent devenir de plus en plus nombreuses et de plus en plus longues». Le traitement doit pouvoir être administré par les proches de l'enfant sans attendre les secours, car  «si le médicament est donné tard, il risque d'être moins efficace», ajoute le Dr Auvin.

Le midazolam est utilisé depuis trente ans comme sédatif préanesthésique et depuis quinze ans en post-opératoire. Pas tout à fait une molécule inconnue… Pour les crises convulsives, cinq études cliniques ont comparé midazolam et diazépam. Toutes ont conclu à une efficacité et à un niveau de risques comparables.

Seul regret de la HAS, ces études ont été «réalisées dans le cadre de services d'urgence ou de centres spécialisés», quand le principal intérêt du midazolam est son utilisation hors hôpital. Un moindre mal aux yeux du Dr Rima Nabbout, responsable du centre de référence des épilepsies rares à l'hôpital Necker (Paris): «Les neuropédiatres passent leur temps à donner des médicaments hors autorisation de mise sur le marché, en se basant sur des études faites sur des adultes. Nous sommes donc très contents lorsqu'on voit ces études.»

«Double peine»

Remboursé à 65 %, le midazolam buccal résout plusieurs difficultés posées par le diazépam rectal. Le Dr Au­vin n'en prescrivait déjà plus, sauf circonstances particulière (épilepsie très grave, voyage dans une région sous-médicalisée…). «Avec le diazépam rectal, on inflige aux patients une double peine en leur disant: “Tu peux faire une crise n'importe où, n'importe quand, et si cela arrive on te baissera le pantalon devant tout le monde”. Nous n'admettrions jamais cela en tant qu'adultes, il est inacceptable de le proposer à des adolescents ou à des enfants. Notre objectif est que le patient mène la vie la plus normale possible; le diazépam rectal est à l'opposé de cela: il génère de l'anxiété, de l'exclusion et une perturbation de l'image corporelle.»

En outre, le diazépam injecté par voie rectale ne peut pas être administré à l'école. «Les textes nous l'interdisent. Un enseignant n'a le droit de donner un médicament que s'il est avalé, inhalé ou en auto-injection, et uniquement s'il n'y a aucun dosage à faire. Avec ce nouveau produit, les seringues sont toutes prêtes donc il n'y a aucun risque d'erreur, et la voie d'accès est facile et ne prête pas à polémique», explique un médecin scolaire

Usage plus facile

Quant aux familles, elles plébiscitent la facilité d'usage du nouveau produit. Une enquête présentée au congrès international de l'épilepsie à Montréal, en juin 2013, analysait leur ressenti comparé des deux médicaments: 83% des parents et 75% des proches trouvaient le midazolam buccal facile à donner, contre respectivement 38% et 8% pour le diazépam rectal. Et là où 96% des mères administraient ce dernier, les pères n'étaient que 38% ; avec le midazolam buccal, la part des mères diminue (70%), quand celle des pères (47%) augmente!

«C'est vrai, constate la maman d'un enfant épileptique. En presque trois ans, mon mari n'a jamais donné de diazépam à notre fils, et il a déjà administré du Buccolam alors que nous n'en disposons que depuis trois mois.» Mais si son enfant récupère selon elle «plus vite», là où il somnolait de longues heures après une injection de diazépam, cette mère croit toutefois déceler «un délai d'action plus long» sur les crises. Des médecins évoquent en effet «une efficacité moins grande rapportée par certains parents dans le cadre d'épilepsies graves».

Il n'empêche: pourfendeur de la «méthode moyenâgeuse» que représentait pour lui l'utilisation de la voie rectale, le Dr Auvin fait donc un pari: «Le diazépam rectal va tout simplement disparaître.»

Plus cher, mais moins coûteux

Si le Buccolam est plus cher à l'achat (86,11 € en pharmacie pour4 seringues, contre 3 € les 6 ampoules de Valium), il serait en fait… moins coûteux pour la collectivité. Sandrine Bourguignon, économiste de la santéà Paris-Dauphine, a calculé que le coût total probabilisé de traitement d'une crise convulsive prolongée seraitde 757,25 € avec le midazolam buccal, contre 1192,22 € avec le diazépam rectal. La différence (434,97 €) serait essentiellement due au fait que l'utilisation du midazolam engendre un recours moindre aux transports et services d'urgences.


 

Epileptiques "célèbres"

 Saint Paul

* 5-15 après J.C. à Tarse     + environ 64 après J.C. à Rome

"Saint Paul's disease" était appelée l'épilepsie dans la vieille Irlande, "la maladie de Saint Paul". Le nom repose sur une supposition qui laisse à penser que l'apôtre lui même a souffert d'une épilepsie.

Afin de renforcer cet avis, il est souvent fait référence à l'histoire des apôtres du nouveau testament dans l'évènement de Damas (apôtres 9 , 3-9 ). Dans ce passage il est rendu compte d'une attaque épileptique que Saulus, (ainsi était nommé l'apôtre avant sa conversion au christianisme ), aurait eu en route vers Damas : "Et subitement une lumière venue du ciel l'encercla, il tomba a terre et entendit une voix qui lui dit 'Saul , Saul, pourquoi me poursuit - tu?' Saulus se leva. Bien qu'il ouvrit les yeux , il ne vit rien. Il resta aveugle trois jours durant et ne but ni ne mangea."

La chute subite, suivie d'une position inerte à terre puis d'un lever autonome de Saulus, avait déjà laisser germer, voila des centaines d'années , l'idée qu'il s'agissait d'une crise épileptique. Cette pensée a ces derniers temps rencontrée un fort soutien car un affaiblissement de la vision, pouvant aller jusqu'à la cécité des heures voir des jours durant (comme symptôme de crise), a trouve sa confirmation et a été thématisée dans plusieurs causalités jusqu'à très récemment.

Dans ses lettres Paulus fait de discrètes références à une "faiblesse corporelle" peut être même fait-il allusion à une maladie chronique. Dans la deuxième lettre aux Corinthiens il est dit par exemple au chapitre 12-7 :"Vous ne m'avez fait aucun tort, vous savez que se fut à cause d'une infirmité de la chair que je vous ai pour la première fois annoncé l'évangile. Et mis à l'épreuve par ma chair, vous n'avez témoigné ni mépris ni dégoût; vous m'avez reçu au contraire comme un ange de Dieu, comme Jésus Christ." Dans l'Antiquité, il était d'usage de cracher en présence d'un épileptique, soit par débout, soit par peur de contamination. C 'est pourquoi, l'épilepsie était nommée "morbus insputatus", la maladie devant laquelle on crache.